交通事故の被害に遭うと、加害者側の保険会社が治療費の対応をすることが一般的です。
ところが、ある日突然、保険会社から「治療費の対応は今月末までです。以降は自己負担で通院してください。」と通告されることがあります。
今回は、このような治療費の打ち切りについて、対処法などを解説します。
治療費の一括対応とは？
加害者側の保険会社は、被害者が病院の窓口で治療費の支払いをすることのないよう、病院と調整して治療費の対応をします。
具体的には、加害者側の保険会社が、被害者が通院する病院に連絡し、病院から直接保険会社に治療費の請求をするよう要請します。そうすることで、被害者が病院の窓口で治療費の支払いをせずに済むように手配してくれます。
これを一般的には一括対応といいます。
この一括対応は、保険会社の事務負担の軽減や、被害者の診断名や治療内容を確認するという意味で、保険会社の便宜を図るという意味があります。被害者としても、病院の窓口で治療費を払わなくて済むため、便利な制度といえるでしょう。
ただし、この一括対応は、保険会社が被害者に対する賠償義務の一内容としておこなっているものではありません。すなわち、被害者に対する一種のサービスという位置づけに過ぎないのです。
そのため、被害者が保険会社に対して一括対応を求めても、保険会社側の判断で拒否することが可能なものといえます。
いつの日か訪れる「一括対応終了のお知らせ」
被害者の治療が長引くと、加害者側の保険会社は、被害者に対して一方的に「○月末で治療の対応を終了します。以降の治療費はご自身でお支払いください。」と通告してくる場合があります。
このような治療費の打ち切りは、保険会社側が事故態様の大きさや傷害の程度、医師の判断などを考慮して一方的に決定するものです。
保険会社がこのような一括対応終了の通知をしてきた時点で、保険会社としては、「賠償としては十分な治療費を対応した」「これ以上の治療費の対応は不要だ」と考えているといえます。
そして、被害者側が一括対応の継続を求めても、前記の通り、保険会社側の判断で打ち切ることができます。
被害者という立場である以上、被害者からすれば「勝手に打ち切るなんて不誠実だ」と思う方もいると思いますが、一括対応の終了は、被害者側ではどうしようもないものといえます。
保険会社から一括対応を終了する旨の連絡がきたら？
保険会社から治療費の対応を終了する旨の連絡がきたら、どのように対処すれば良いでしょうか。
まずは以下の3つを保険会社に伝えてみてください。
① 現在している治療内容、その効果
② 症状に改善傾向があること
③ 主治医は治療を継続すべきと考えていること
これを伝える理由は、賠償の対象となる治療費は「必要な治療」であることが求められるからです。
すなわち、治療内容に変化がなく、効果が感じられない、症状に変化がない、改善傾向がない、という場合、「治療を継続しても意味がない」という判断になります。
もちろん、嘘はついてはいけません。
事実、治療による効果や改善傾向があるのであれば、治療は継続すべきですから、その旨伝えるべきです。
また、医師が治療を継続すべきと明確に述べているのであれば、その意見を保険会社に伝えるのも、効果的です。
保険会社は、物損状況、傷病名、症状、治療している医療機関(整形外科か、接骨院・整骨院か)、主治医の見解などを総合的に考慮して、一括対応を継続するか否かを検討します。
治療費を打ち切られたら？
上記のように、治療費の一括対応は、保険会社の独断で、一方的に打ち切られるものです。
では、実際に打ち切られてしまったら、被害者としてはどうしたらいいでしょうか？
考えることは、
①治療を継続する
②治療を終了して示談に進む
の２つです。
②治療を終了して示談に進むのであれば、後は保険会社から賠償金の提案を待つだけです。
参考：交通事故の解決までの流れは？弁護士に相談するベストなタイミングとは？
次に、①治療を継続するとした場合、保険会社による一括対応は終了しているため、病院の窓口で一旦治療費を支払うことになります。
その時、有効と考えられるのが、以下の手段です。
A:健康保険を使う(プライベートにおける事故の場合)
B:労災保険を使う(業務中又は通勤中の事故の場合)
健康保険を使う際のメリットは、自由診療の場合に比べて健康保険による治療費の方が割安になるため、立て替える治療費を抑えることができます。
なお、健康保険を使用して立て替えた治療費も、最終的な示談の際に相手方保険会社に請求することはできますので、領収書等は取っておくとよいでしょう。
また、立て替えた治療費は、もし自賠責保険の上限(120万円)に余りがあれぼ、自賠責保険から回収できる場合があります。このあたりは、少し難しくなってくるので、交通事故に特化した弁護士にご相談ください。
また、事故が業務中や通勤中に起こったものである場合、労災保険から治療費が支払われる可能性があります。
その場合、自己負担することなく通院を継続できます。
なお、業務中又は通勤中の事故にもかかわらず、健康保険を使うことはお勧めできません。というか、基本的にはできません。
これは、業務中又は通勤中の事故による治療費は労災保険から支払われるべきであり、健康保険組合などが7割分の治療費を負担することは制度上予定していないからです。
最悪の場合、健康保険組合などが支払った7割相当の治療費を、いったん患者側が健康保険組合に返還しなければいけなくなる場合があります(その7割分は、患者が立て替えた3割分と合わせて労災から支給を受けてください、ということになります)。
このように、保険会社から治療費の打ち切りを打診されても、状況によっては他の手段でカバーできる場合があります。
あなたの状況に合わせた治療方法を、交通事故専門の弁護士に相談してみてください。
残った症状はどうするの？
いくら治療を継続しても、症状が改善しない場合があります。このような状態を「症状固定」というのですが、重度の骨折や脳損傷、脊髄損傷などの場合、治療に限界があり、何らかの症状が残ってしまい、症状固定となるケースが一定数あります。
むち打ちでも、頚部痛や腰部痛などが残るケースはそれなりに多くあります。
その場合、残った症状については後遺障害として、自賠責保険による等級認定手続きを経ることになります。
そして、何らかの等級が認定されれば、その後遺障害も賠償の対象になります。
一生懸命治療して完治を目指したものの、症状が残ってしまった場合には、自賠責保険に対して後遺障害申請をすることをおすすめします。
後遺障害申請の手続きについては、以下の記事もご確認ください。
交通事故の解決までの流れは？弁護士に相談するベストなタイミングとは？
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